inschrijfformulier apotheek Fokkesteeg Nieuwegein

Apotheek Fokkesteeg

Uw apotheek in Nieuwegein! Persoonlijk, betrokken en deskundig!

Apotheek Fokkesteeg is gevestigd op de Zoutkamperschans 2 te Nieuwegein. Er is een nauwe samenwerking met de huisartsen en andere disciplines van gezondheidscentrum de Schans. Daarnaast wordt er op inhoudelijk en logistiek vlak nauw samengewerkt met apotheek Vreeswijk. Wij bieden u graag persoonlijke aandacht om u optimaal te ondersteunen bij het gebruik van geneesmiddelen.
Op onze website en app kunt u eenvoudig 24 uur per dag een herhaalrecept aanvragen. Daarnaast vindt u een uitgebreid aanbod aan informatie over geneesmiddelen, gezondheid en zelfzorg. Ook kunt u bij ons terecht via telefoon, mail of persoonlijk contact in de apotheek.

Zoutkamperschans 2,   3432TZ Nieuwegein
Tel:  (030) 606 33 99  /   Email: info@apotheekfokkesteeg.nl

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord